Particularități clinice și terapeutice ale HIPERTENSIUNII ARTERIALE LA VÂRSTNICI

Hipertensiunea arterială reprezintă un factor accelerator a numeroase modificări cardiovasculare ce caracterizeză îmbătrânirea.

SIMPTOMATOLOGIA CLINICĂ a hipertensiunii vârstnicului diferă de tabloul clasic prin câteva particularităţi:
HTA poate fi exprimată clinic prin simptome care trădează suferinţa cardiacă: dispnee de efort, senzaţie de disconfort toracic, palpitaţii.

În practică pot fi întâlnite cazuri de pacienți vârstnici cu valori tensionale crescute, adesea mult peste cele normale, fără simptomatologie clinică subiectivă manifestă, boala fiind descoperită prin măsurarea de rutină a tensiunii arteriale sau la o examinare clinică pentru alte suferinţe.

Simptomatologia clinică este de obicei nezgomotoasă, datorită coloraturii emoţionale mai estompate a bătrânului.

Se descrie o simptomatologie oarecum nespecifică HTA, care poate fi întâlnită şi în alte suferinţe.

Vârstnicul reacţionează printr-o aceeaşi gamă de simptome la îmbolnăviri diverse: cefaleea, vertijele, tulburările de acuitate vizuală, palpitaţiile, nicturia, cefaleea cu tulburări de atenţie, de memorie, de concentrare, simptome întâlnite şi în alte suferinţe ale vârstnicului, în care valorile tensionale sunt normale. Aceste simptome sunt determinate nu atât de însăşi HTA, cât de ateroscleroza asociată a aortei şi a arterelor coronare.

La vârste mai înaintate, în general peste 70 de ani, pe primul plan apar tulburările somnului (hiposomnia), vertijele, agitaţia psihomotorie, dezorientarea temporo-spaţială, semne ale insuficienţei circulaţiei cerebrale.

În multe cazuri simptomele nu au nimic specific: o cefalee vagă sau intensă (difuză occipitală, frontală), o stare de oboseală, ameţeli, facies congestiv, eventual epistaxis.

În cursul HTA se poate instala criza de encefalopatie hipertensivă care se manifestă prin: cefalee intensă (însoţită eventual de vărsături), obnubilare, sindroame neurologice diferite şi tranzitorii (hemipareză, afazie, vertij), semne oculare (înceţoşeri, ambliopie, cecitale) paroxistice, extrem de rar epilepsie. Se găseşte o uşoară redoare de ceafă. În aceste cazuri tensiunea arterială diastolică este peste 110 mm Hg.

Din punct de vedere clinic HTA a vârstnicului are câteva CARACTERISTICI GENERALE:

– o mare labilitate a valorilor tensionale în cadrul aceleiaşi zile;
– efortul şi stresul cresc valorile tensiunii arteriale mult comparativ cu normotensivii de aceeaşi vârstă;
– frecvenţa mare a hipotensiunii ortostatice, în special postprandial, datorită în principal reducerii sensibilităţii baroreceptorilor;
– adesea evoluează asimptomatic.

Examinarea cardiacă este esenţială pentru aprecierea duratei şi severităţii HTA şi pentru decelarea cardiopatiei hipertensive.

Explorările de laborator într-o hipertensiune arterială cuprind un număr de teste iniţiale, obligatorii. Când aceste informaţii sugerează o formă specială de hipertensiune arterială, în special secundară, se poate trece la analize complete.

IMPORTANȚA EVALUĂRII  HTA cuprinde mai multe aspecte:
– deteminarea tipului hipertensiunii, în special pentru evidențierea unor cauze cu potențial de reversibilitate (HTA secundară),
– identificarea factorilor de risc (obezitatea, rezistența la insulină, ingestia de alcool, aport crescut de sare, fumatul, vârsta, sedentarismul, aportul scăzut de potasiu și calciu, factorii psihoemoţionali).
– evaluarea impactului HTA asupra organelor țintă,
– configurarea riscului apariției afecțiunilor cardiovasculare, cerebrale sau renale,
– caracterizarea generală a pacientului pentru alegerea terapiei (în special cea medicamentoasă) și a aprecia prognosticul.

Asocierea la factorii de risc a diabetului zaharat, diatezei urice sau aterosclerozei creşte de 2-3 ori riscul de apariţie al hipertensiunii arteriale.

Există o corelație puternică, pozitivă și continuă, între valorile tensiunii arteriale și riscul bolilor cardiovasculare (accidentul vascular cerebral, infarctul miocardic, insuficiența cardiacă), bolile renale și mortalitate.

Particularităţile terapeutice în HTA geriatrică

– Astăzi conduita expectativă, de aşteptare, de neintervenţie terapeutică activă, pe motiv că tratamentul antihipertensiv la persoanele vârstnice ar constitui un risc, expunând la efecte secundare, nu mai este acceptat. Hipertensiunea vârstnicului trebuie tratată, evident cu unele adaptări, impuse de particularităţile organismului său, în contextul polimorbilităţii şi al efectelor adverse sporite la această vârstă.

– Prescrierea de repaus şi calmante în mod sistematic la vârstnicul de peste 65 de ani nu este recomandabilă datorită efectului de reducere a activităţii şi de compromitere a autonomiei.

– Se va urmări, de câte ori este cazul, scăderea ponderală.

– Tratamentul trebuie să fie  blând, progresiv, să se ia precauţii suplimentare pentru prevenirea reacţiilor secundare neprevăzute , deoarece vârstnicii au frecvent comorbidități.

– Se începe tratamentul cu doze mici, aproximativ 50% din doza pentru adult.

– Se vor ajusta dozele în funcție de TA în ortostatism.

– Se vor face, în genere, asocieri medicamentoase în doze mai mici, ajustate în raport cu posologia utilizată la adult.

– În formele de rezistenţă periferică crescută, medicaţia diuretică va avea prima indicaţie.

– În prescrierea şi dozarea antihipertensivelor, se va ţine seama de alte droguri administrate concomitent: antidepresivele triciclice, sedativele.

– Vor fi evitate drogurile antihipertensive drastice, cu acţiune rapidă şi puternică pentru a se evita reducerea fluxului sanguin, în special la creier, fenomenele de hipotensiune ortostatică şi sincopele.

– În alegerea drogului antihipertensiv se va ţine seama mai mult de efectele secundare, decât de eficacitatea  sau mecanismul de acţiune. Se vor utiliza regimuri terapeutice comode, de preferat cu administrare unică pentru creșterea complianței și se va evita polifarmacia (cauză frecventă a noncomplianței la tratament a vârstnicilor).

O conduită terapeutică actuală este tratamentul în trepte. Prima treaptă: administrarea de diuretice, dar dozele vor fi mai mici spre a se evita hipotensiunea ortostatică, hipokaliemia, hiperglicemia şi hiperuricemia. Cu toate efectele metabolice importante, diureticele rămân o medicaţie de bază pentru că uşurează sarcina unei inimi la limita insuficienţei.

Tratamentul trebuie să fie simplu şi să vizeze forma clinică de boală, să fie asigurat regulat, în doze optime, individualizat şi să ţină cont de starea intelectuală a bolnavului.

Reducerea valorilor de presiune arterială să se facă blând, în timp, terapia astfel condusă fiind mai bine suportată. Dozele prescrise se cresc treptat. Prin asocieri medicamentoase în doze mici se remarcă potenţarea efectului hipotensiv.

Nu se va prescrie un regim desodat strict, care poate să ducă adesea, la această vârstă, la anorexie, sursă de carenţe proteice şi vitaminice, la dispariţia senzaţiei de sete şi consecutiv deshidratare, precum şi la dezechilibre electrolitice.

Prevenirea hipertensiunii arteriale

Trebuie începută la 30-40 de ani, înainte de vârsta a III-a. Ea constă în combaterea acelor factori de risc care pot fi evitaţi.

Regimul alimentar va fi hiposodat (max. 2 g NaCl/zi), hipocaloric (mai ales în obezitate sau tendinţa la obezitate) şi hipocolesterolemiant, pentru frenarea degradării arteriosclerotice a vaselor.

Fumatul, abuzul de alcool şi cafeaua vor fi contraindicate.

Trebuie evitate tensiunile psihice, eforturile fizice şi sedentarismul.

Este indicat să se realizeze o activitate fizică zilnică, adaptată vârstei și polipatologiei existente și anumite exerciții fizice, conform gradului de toleranță al organismului.