• 11
  • feb.
Author

DIABETUL ZAHARAT LA VÂRSTNICI

Diabetul zaharat (DZ) este o tulburare cronică a mecanismelor normale de reglare a glicemiei care se manifestă hiperglicemie cronică determinată de perturbarea, genetică sau câștigată, a secreției de insulină în raport cu nevoile anabolice.

Consecutiv deficitului de insulină apar și perturbări ale metabolismului protidic, lipidic și hidro-electrolitic. Ansamblul acestor perturbări, alături și de alți factori, produc complicații cronice cu lezarea unor organe importante: inima, ochiul, rinichi, sistemul nervos etc.

 

FORME  CLINICE  ALE  DIABETULUI  ZAHARAT LA VÂRSTNICI

– DZ îmbătrânit – diabetul zaharat de maturitate; debut în jurul vârstei de 40 de ani;

– DZ senil – cu debut în jurul vârstei de 65-70 de ani.

O altă clasificare a diabetului zaharat evidenţiază următoarele forme clinice:

– DZ insulino-dependent (tip 1). Se caracterizează printr-o insuficienţă absolută de insulină, (7-10% din totalul cazurilor de diabet).

– DZ non insulino-dependent (tip 2). Apare după 40 de ani (prevalenţa peste 65 de ani este 20%). La vârsta a treia, 95% din cazurile de diabet sunt de tip 2 (insulino-independente). Dintre acestea, 80% sunt însoțite de obezitate.

– DZ secundar, asociat cu boli pancreatice (fibroză chistică, pancreatita cronică), boli endocrine (boala Cushing, feocromocitom), consumul unor medicamente (diuretice, estrogeni, glucocorticoizi), boli hepatice.

– Alterarea toleranţei la glucoză (diabetul chimic). Evoluează în 2/3 din cazuri spre DZ tip 2, asociat cu obezitatea, dislipidemia sau înaintarea în vârstă.

 

SIMPTOMATOLOGIE. La bătrâni, DZ poate evolua multă vreme asimptomatic, fiind descoperit de multe ori întâmplător, cu ocazia investigaţiilor paraclinice pentru alte boli. Adesea, elementul relevant al unui DZ la vârstnici, este apariţia unei neuropatii autonome, complicaţie a diabetului, manifestată prin scăderea sensibilităţii periferice, atrofia muşchilor mici ai mâinilor, pareze ale muşchilor oculomotori, imposibilitatea golirii compete a vezicii urinare care, în aceste condiţii, se infectează secundar foarte frecvent.

Lipsa relativă (sau absolută) de insulină produce modificări în metabolism, cu dezechilibre calorice şi slăbire, în ciuda polifagiei.

Frecvent vârstnicul cu DZ acuză fatigabilitate, iritabilitate, astenie fizică marcată; activitatea psihică este perturbată, bătrânul manifestând descurajare, deprimare, anxietate.

CARACTERE GENERALE ALE DIABETULUI ZAHARAT LA BĂTRÂNI:  debut în jurul vârstei de 70 de ani; nu are caracter ereditar; ateroscleroza de la nivelul vaselor pancreatice reprezintă un factor important patogenic; debut insidios, evoluţie benignă; foarte rar se întâlneşte triada poliurie, polifagie, polidipsie.

Investigaţii sanguine. Dozarea glicemiei a jeun, a hemoglobinei glicate (HbA1C), colesterolului, trigliceridelor serice, LDL-colesterolului şi HDL-colesterolului. Ionograma serică aduce informaţii despre valoarea sodiului şi potasiului; rezerva alcalină.

Examenul sumar de urină. Glicozuria (prezenţa glucozei în urină) și corpii cetonici apar la o valoare mare a glicemiei,  indicând o agravare a bolii.

Alte explorări în vederea evidenţierii stadiilor evolutive şi a complicaţiilor: electrocardiogramă, fundul de ochi și testarea acuității vizuale.

Hiperglcemii tranzitorii apar în caz de: suprasolicitare pancreatică (aport intravenos crescut de glucoză);  medicaţie hiperglicemiantă (corticoizi, diuretice, tiazide);  accidente vasculare cerebrale; traumatisme craniene;  deshidratări masive; colaps.

 

COMPLICAŢIILE ACUTE ALE DIABETULUI ZAHARAT

Coma hipoglicemică. La bătrâni există împrejurări când bolnavul nu are nici o acuză, doar anturajul remarcă uşoară obnubilare sau pierderea cunoştinţei; uneori singurele semne sunt tremurăturile, transpiraţiile, palpitaţiile, tahicardia, hiperventilaţia şi hipertensiunea. În geriatrie sunt frecvente împrejurările în care hipoglicemia se manifestă prin semne de hipofuncţie într-un anumit teritoriu cerebral, ca letargie, căderi, conversaţie dificilă, ori simptome similare unui atac ischemic cerebral tranzitor. Deseori o hipoglicemie nocturnă survine ca expresie a unei supradozări medicamentoase, sau urmarea unui consum de alcool în seara respectivă, în primele ore ale dimineţii, când glicemia depinde de gluconeogeneză, aceasta fiind blocată de alcool.

Coma hiperosmolară este deseori prima manifestare a DZ tip 2 al vârstnicilor. În general, o comă hiperosmolară se dezvoltă în 10-12 zile, precedată de o hiperglicemie severă, dar ea se poate instala şi rapid, în 24 h însoţită de un infarct miocardic sau de un AVC. Clinic, pacienţii prezintă comă vigilă (doar la 20% dintre ei prezintă comă profundă), tulburări neurologice (mioclonii, tremurături, convulsii), semne de deshidratare severă masivă (piele şi mucoase uscate, deglutiţie dificilă, hipotonia globilor oculari).  Lipsesc respiraţia Kussmaul şi mirosul de acetonă; apar tulburări respiratorii (polipnee superficială, respiraţie Cheyne-Stokes).   

Coma prin cetoacidoză  apare la diabetici prin erori de dietă sau de tratament și în cursul unor anumite afecțiuni intercurente. Coma se însoțește de respiraţia Kussmaul (respiraţie foarte amplă, profundă, cu expir zgomotos, depăşind rareori frecvenţa de 20-25 respiraţii/minut), miros de acetonă, hipotonie musculară. Reflexele osteotendinoase sunt abolite, dar reflexul corneean şi cel de deglutiţie se menţin prezente.

COMPLICAŢIILE CRONICE ALE DIABETULUI ZAHARAT

            Complicaţiile macrovasculare sunt reprezentate de leziuni superpozabile aterosclerozei coronariene (cardiopatia ischemică), arteriale periferice (arteriopatia membrelor inferioare), vasculare cerebrale (boala vasculară cerebrală).

Microangiopatia: retinopatia, nefropatia, neuropatia periferică.

 

TRATAMENT.

Scopul tratamentului este ameliorarea simptomatologiei, controlul biochimic şi prevenirea complicaţiilor.

Tramentul DZ la vârstnici poate prezenta anumite provocari, care nu se întâlnesc la tineri, deoarece varstnicii au și alte dizabilități fizice,  declin cognitiv și tulburările psihice ce pot contribui la complexitatea si îngreunarea tratamentului și a ținerii sub control a diabetului.

Înaintea deciziei de a iniţia o terapie, exceptând situaţiile de urgenţă, iminenţa unei come (hiperosmolare sau hipoglicemia), la pacientul vârstnic se recomandă câteva principii  de care trebuie să se ţină seama de:

– evaluarea terenului – se are în vedere contextul psihosocial, dependenţa, polipatologia, vârsta fiziologică, tratamentele la care e supus pacientul;

– vechimea diabetului zaharat;

– factorii de dezechilibru (decompensare) – o patologie intercurentă, un stres psihoafectiv.

Regimul dietetic este esenţial în tratamentul DZ la bătrâni, urmărind menţinerea greutăţii ideale prin regim hipocaloric, controlul glicemic și lipidic, controlul TA.

Un număr important din bolnavii cu diabet zaharat de tip 2 pot fi trataţi numai cu regim alimentar. Fumatul și consumul de alcool trebuie evitate.

Se va asigura un aport suficient de minerale, îndeosebi Na, K, Ca, Mg, P, F şi un aport suficient de lichide, mai ales pe vreme călduroasă şi când se asociază o pierdere urinară excesivă.

Pentru rolul său benefic, un accent important se pune pe exerciţiul fizic practicat în şedinţe mici, conform unui program adaptat individual.

Medicația antidiabetică orală este indicată în tratamentul DZ tip 2 care nu se echilibrează doar cu regim alimentar corect prescris și riguros respectat. În general, tratamentul DZ de tip 2  la vârstnici se face cu, la .

Insulinoterapia este indicată la vârstnicii cu DZ tip 2 în următoarele situații: la cei care continuă să fie simptomatici sau au glicemia crescută în ciuda unui regim alimentar corect şi a dozei maximale de sulfonilureice; diabetic la care insuficienţa hepatică sau renală contraindică sulfonilureicele; diabetic cu boală intercurentă, mai ales infecţioasă, care se dezechilibrează în timpul tratamentului cu preparate orale; diabetic tratat cu regim alimentar şi sulfonilureice, care necesită intervenţie chirurgicală ; coma hiperosmolară şi acidocetozică.